En sentencia N.º 191/2020, de 23 de junio, la Sección Decimoctava de la Audiencia Provincial Civil de Madrid (APM)  ha conocido el recurso de apelación N.º 27/2020, por la que, desestimando este recurso, resuelve que corresponde indemnizar a la paciente por su aseguradora por vivir el trance de creerse curada, cuando  la realidad era que el tumor por el que había sido intervenida seguía activo. El seguro deberá abonar 60.000 euros a la paciente, que tuvo que someterse a una nueva operación, a pesar de ser informada de que su tumor había sido extirpado completamente sin dejar rastro. Se considera, por tanto, que los médicos han actuado en contra de la lex artis (los niveles de calidad exigibles a los servicios profesionales) al asegurar a la paciente que estaba curada.

Dicho lo anterior, traemos a colación la referida Sentencia, más allá de su contenido dispositivo, porque introduce interesantes consideraciones al objeto de analizar cuáles son los criterios generales establecidos jurisprudencialmente para entender concurrente la responsabilidad de entidades de seguro de asistencia sanitaria por mala praxis de los facultativos, personal sanitario o centros médicos actuantes, tratándose esta de una temática que genera no pocas divergencias interpretativas en supuestos como el enjuiciado en la Sentencia.

Así las cosas, procede traer a colación del Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia el siguiente extracto:

“En efecto la demandante basa su demanda en la concertación del seguro denominado de asistencia sanitaria, que no de reembolso de gastos, por medio del cual la entidad recurrente asumió además del pago de los gastos médicos la prestación de la asistencia sanitaria por medio de los facultativos y por medio de las Clínicas u Hospitales con los que tuviera conciertos, que son precisamente los que ha utilizado la demandante. Es obvio que para poder determinar la responsabilidad de la aseguradora, de ordinario es preciso que con carácter previo se pueda declarar la responsabilidad o se pueda actuar sobre la responsabilidad que hayan podido incurrir tanto los médicos o facultativos dependientes del cuadro médico o elegidos por la demandante dentro de los que se le proporcionan, o de las propias entidades con la que se tienen conciertos de prestación de servicios.

Dice la STS de 4 junio 2009 lo siguiente: “…La responsabilidad de las entidades de seguros de asistencia sanitaria por una mala praxis de los facultativos, personal sanitario o Centros médicos, tal y como señala la sentencia de 4 de diciembre de 2007, ha venido reconociéndose o rechazándose por la jurisprudencia de esta Sala en función de diversos criterios aplicados, alternativa o combinadamente, en atención a las circunstancias de cada caso:

(a) Responsabilidad por hecho ajeno dimanante de la existencia de una relación de dependencia contemplada en el artículo 1903 I y IV C. La existencia de una relación de dependencia no parece ofrecer duda en aquellos supuestos en los cuales la relación de los médicos con la aseguradora de asistencia médica es una relación de naturaleza laboral. Sin embargo, en la mayoría de los casos esta relación es la propia de un arrendamiento de servicios entre la entidad aseguradora y el prestador sanitario, según la califica habitualmente la jurisprudencia ( SSTS de 12 febrero 1990 #; 10 de noviembre de 1999 ) #. El hecho de que los facultativos presten sus servicios con total libertad de criterio, de acuerdo con sus conocimientos científicos y técnicos, sin interferencias de las aseguradoras, supone que en principio responde por sí mismo -siempre que reúna las cualidades adecuadas y por ello deba estimarse correctamente seleccionado por parte del empresario; y siempre que éste no ejerza una función de control sobre su actividad-, por lo que en alguna de estas sentencias se contempla algún elemento adicional, como el hecho de la elección directa del médico por la aseguradora.

(b) Responsabilidad derivada de naturaleza contractual que contrae la entidad aseguradora de la asistencia médica frente a sus asegurados, basada normalmente en asumir, más o menos explícitamente, que la aseguradora garantiza o asume el deber de prestación directa de la asistencia médica ( SSTS de 4 de octubre de 2004 ; 17 de noviembre de 2004 ), con apoyo en los precedentes históricos del contrato de seguro de asistencia médica, pues en las mutuas e igualas no existía separación entre la gestión del seguro y la prestación de la asistencia médica, y en el hecho de que el artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguroestablece como característica del seguro de asistencia sanitaria, frente al seguro de enfermedad o de reembolso, la circunstancia de que “el asegurador asume directamente la prestación de servicios médicos y quirúrgicos”.

(c) Responsabilidad sanitaria con base en la llamada doctrina o principio de apariencia, o de los actos de publicidad que se integran en el contenido normativo del contrato con arreglo a la legislación de consumidores ( STS 2 de noviembre 1999 : el seguro se contrató en atención a la garantía de la calidad de los servicios que representa el prestigio de la compañía, con lo que sus obligaciones abarcan más allá de la simple gestión asistencial, y también en la STS de 4 de octubre de 2004, en la que se toma en consideración que se garantizaba expresamente una correcta atención al enfermo). En todos estos casos, los médicos actúan como auxiliares de la aseguradora y en consecuencia corresponde a ésta la responsabilidad de la adecuada prestación a que se obliga a resultas del contrato frente al asegurado, dado que la actividad de los auxiliares se encuentra comprometida por el deudor según la naturaleza misma de la prestación. La garantía de la prestación contractual se tiene en cuenta, pues, como criterio de imputación objetiva, cuando aparece que la posición de la compañía no es la de mero intermediario, sino la de garante del servicio.

Desde esta perspectiva, la responsabilidad de la aseguradora tiene carácter contractual, pero no excluye la posible responsabilidad del profesional sanitario frente al paciente con carácter solidario respecto a la aseguradora y sin perjuicio de la acción de regreso de ésta contra su auxiliar contractual.

(d) Responsabilidad derivada de la existencia de una intervención directa de la aseguradora en la elección de los facultativos o en su actuación ( STS 2 de noviembre de 1999 ).

Este tipo de responsabilidad opera en el marco de la relación contractual determinante de una responsabilidad directa de la aseguradora, pero no es infrecuente la referencia a las disposiciones del Código Civilque regulan la responsabilidad por hecho de otro en el marco de la extracontractual. La sentencia de 21 de junio de 2006 parte del hecho de que la comadrona estaba incluida en el cuadro facultativo de la aseguradora, y otras, más numerosas, de las Audiencias Provinciales, suelen considerar suficiente la inclusión del facultativo en el cuadro médico de la aseguradora para inferir la existencia de responsabilidad por parte de ésta derivada de la culpa in eligiendo. Resulta indudable que el examen de las circunstancias de cada caso concreto es ineludible para concretar si la inclusión en el cuadro médico comporta el establecimiento de una relación de dependencia o auxilio contractual con la aseguradora.

(e) Responsabilidad en aplicación de la Ley de Consumidores y Usuarios (artículos 26 y 28, en la redacción anterior al Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre). Según la más reciente jurisprudencia, dada su específica naturaleza, este tipo de responsabilidad no afecta a los actos médicos propiamente dichos, dado que es inherente a los mismos la aplicación de criterios de responsabilidad fundados en la negligencia por incumplimiento de la lex artis ad hoc. Por consiguiente, la responsabilidad establecida por la legislación de consumidores únicamente es aplicable en relación con los aspectos organizativos o de prestación de servicios sanitarios, ajenos a la actividad médica propiamente dicha ( SSTS de 5 de febrero de 2001 #; 26 de marzo de 2004 ; 17 de noviembre de 2004 ; 5 de enero de 2007 # y 26 de abril de 2007 ).”

En conclusión, obviando la reiteración de lo expuesto, en supuestos donde se pretenda demandar a este tipo de compañías aseguradoras es preciso un previo análisis, muy detallado y minucioso, de qué tipo de responsabilidad asume ésta y cual es el fundamento de la misma, al objeto de formular un planteamiento óptimo del escrito de demanda que optimice las opciones de éxito.