En la presente entrada pretendemos analizar un supuesto recurrente en la práctica forense cuando se pretende el cobro de la indemnización que proceda derivada de un previo un contrato de seguro de accidentes y  la aseguradora niega la calificación de accidente a hechos que, por su propia naturaleza y asunción social, se entienden como tales. En estos casos, corresponde a los tribunales de justicia determinar cuándo se entiende, o no, concurrente un accidente, en el sentido amplio de la palabra y a esos pronunciamientos debemos remitirnos.

Así las cosas, la Sentencia N.º 426/2020, de 15 de julio, de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, en su Fundamento de Derecho Quinto, nos informa sobre el particular, y lo hace manifestando que el concepto jurídico de accidente, en lo atinente a contratos de seguro,  pivota inicialmente sobre la definición de la  RAE, en su acepción segunda, como “suceso eventual o acción de la que resulta daño involuntario para las personas o las cosas“. En este sentido, el artículo 100 de la LCS contiene los elementos jurídicos definidores del concepto de accidente, sin perjuicio de las facultades configuradoras de las partes, al regir en la materia el principio de la libre autonomía de la voluntad. Pues bien, conforme al precitado art. 100 LCS:

“Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte”.

Es muy importante destacar, inicialmente, que no cabe confundir la lesión con el accidente. Aquélla es la consecuencia de la concurrencia de una causa violenta súbita, externa y ajena a la voluntad del asegurado. De manera tal que, desde la perspectiva del seguro, no puede haber accidente sin la existencia de una lesión corporal; quedando también al margen de la cobertura las lesiones que no respondan a un evento causante que reúna los requisitos del artículo 100 de la LCS. Es igualmente preciso que la lesión sufrida produzca la muerte, la invalidez temporal o permanente.

Sólo la concurrencia de todos estos factores determinará la obligación de la compañía de hacerse cargo del siniestro asegurado, por conformar conjuntamente los elementos constitutivos del accidente objeto de cobertura. Por tanto, resulta preciso su examen individualizado a fin de permitir delimitar con precisión el concepto de “accidente” que se requiere para cumplir con lo establecido en el anticipado precepto.

Dicho lo anterior, conforme a lo dispuesto en el  artículo 100 de la LCS, las notas constitutivas o caracterizadoras del evento o causa originadora o eficiente del concepto legal de accidente son las siguientes: “violencia súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado“. Analizaremos cada uno de estos caracteres separadamente.

– Evento involuntario. Es necesario que el accidente sea ajeno a la intención del asegurado; es decir, que no haya sido buscado de propósito; o, dicho de otra manera, que se produzca independientemente de la voluntad del asegurado.

En este sentido, el artículo 102 de la LCS señala que “si el asegurado provoca intencionadamente el accidente, el asegurador se libera del cumplimiento de su obligación”. Igualmente, en el supuesto de que el beneficiario “cause dolosamente el siniestro quedará nula la designación hecha a su favor”, caso en el cual “la indemnización corresponderá al tomador o, en su caso, a la de los herederos de éste”. En definitiva, quien se lesiona voluntariamente no sufre un accidente.

La sentencia de esta Sala núm. 639/2006, de 9 de junio, se refiere a este requisito de la forma siguiente:

“Puede interpretarse la intencionalidad como un término equivalente a culpabilidad, al menos en el sentido de entender que la acción realizada por el sujeto ha de haber sido querida por él, siendo, por consiguiente, fruto de su voluntad”.

Sólo son susceptibles de ser consideradas como intencionales las situaciones en las que el asegurado provoca consciente y voluntariamente el siniestro o, cuando menos, se lo representa como altamente probable y lo acepta para el caso de que se produzca ( SSTS de 9 de junio de 2006 y 1029/2008, de 22 de diciembre).

– Evento externo. La exterioridad se predica en este caso del cuerpo de la víctima, es decir que la lesión corporal no responda a un proceso patológico interno o endógeno. Es preciso que se desencadene por la acción de fuerzas o causas exteriores al sujeto que sufre el accidente. El carácter externo se refiere a la causa, no a los efectos, que pueden ser trastornos o daños corporales internos.

La sentencia 613/2000, de 20 de junio, hace hincapié en este requisito, al exigir que se trate de una causa “proveniente del mundo exterior materialmente perceptible y no a consecuencia de una patología interna o enfermedad del organismo humano que actúa como síndrome subyacente”.

La jurisprudencia es constante cuando exige que la lesión ha de tener su origen en una causa diversa a un padecimiento orgánico, de manera tal que no sea desencadenada, de forma exclusiva, o, fundamentalmente, por una enfermedad ( SSTS de 13 de febrero de 1968, 29 de junio de 1968, 23 de febrero de 1978 #, 7 de junio de 2006, 10 de diciembre de 2007 y 118/2008, de 21 de mayo).

Lo que excluye esta jurisprudencia es que la lesión corporal asegurada sea desencadenada “de forma exclusiva, o, fundamentalmente” por una enfermedad. No excluye que a la lesión haya podido contribuir como concausa de carácter secundario una determinada patología previa (por ejemplo, la rotura de huesos por una caída fortuita de una persona que sufra osteoporosis). Dicho en otros términos: la existencia de dicha patología previa no constituye causa de exoneración de la obligación resarcitoria del asegurador (vid. sentencia de esta Sala núm. 1067/2003, de 11 de noviembre, en un caso de infarto de miocardio causado por causa externa en una persona que padecía hipertensión arterial).

La jurisprudencia ha admitido que un hecho externo pueda causar una lesión corporal interna, como acontece con la doctrina del tratamiento jurídico del infarto de miocardio como accidente derivado de una situación previa de presión y estrés, consecuencia del aumento del trabajo ( STS de 14 de junio de 1994) , del esfuerzo físico en el desarrollo de la actividad laboral ( STS de 27 de diciembre de 2001), del esfuerzo y tensiones en el desempeño del trabajo ( STS de 27 de febrero de 2003), todas ellas citadas por la sentencia 709/2015, de 18 de diciembre, o incluso proveniente del ejercicio físico de especial intensidad en la práctica deportiva ( STS 23 de octubre de 1997).

– Evento violento súbito. Significa que opera con ímpetu y fuerza contra el cuerpo humano. La violencia se predica de la intensidad del resultado producido y su capacidad lesiva, en este caso, evidente, al provocar la invalidez del actor. Además, el hecho desencadenante ha de ser imprevisto, como acontece en el caso que nos ocupa.

– El accidente es un evento que ha de operar con rapidez e intensidad sobre la persona que lo sufra, causándole una lesión corporal. Un hecho no deja de ser súbito cuando las consecuencias últimas de las lesiones inicialmente sufridas se revelen o agravan con el tiempo.

Es decir, el carácter súbito se predica del evento lesivo, de la causa originadora o eficiente de la lesión. Este carácter implica también una inmediatez temporal entre dicho evento y su impacto sobre la persona que lo sufre, pero no requiere que el resultado o efecto lesivo, que ya in fieri debe estar presente en el primer momento, inmediato a la aparición del evento causante, haya desplegado toda su eficacia dañosa en esa primera fase temporal. Es decir, no es preciso que el daño asegurado (muerte o invalidez derivada de la lesión corporal) sea también coetáneo a la aparición del evento causante de la lesión, sino que puede aparecer en una fase posterior como consecuencia de la evolución propia de la patología interna generada por el accidente, siempre que el nexo causal entre éste y aquella quede claramente establecido.

En definitiva, conforme a la anticipada definición legal, para que se produzca el siniestro típico es necesario la confluencia de una cadena o sucesión de hechos con relevancia jurídica, íntimamente conectados entre sí, que la doctrina denomina “desgracia accidental“, consistentes en la concurrencia de:

(i) un evento violento, súbito, externo e involuntario (causa inicial, originadora o eficiente).

(ii) que genere una lesión corporal (efecto de la causa inicial y causa secundaria del resultado final).

(iii) que, a su vez, produzca invalidez temporal, permanente o la muerte (resultado final).

Estos son los elementos constituyentes de la definición de accidente y a ellos debemos atenernos, analizando siempre el caso concreto, cuando pretendamos la cobertura del riesgo cubierto por una póliza de seguro de accidentes.